发展居家养老的必然性 如何有效满足日益增长的老年人口及其家庭的养老需求，是步入人口老龄化行列的国家面临的共同挑战。欧美等人口老龄化先发国家曾一度寄望于发展社会化的养老服务机构，但自上世纪70年代开始，这些国家也逐渐遭遇机构养老成本高、专业养老护理员工短缺、养老服务品质低和老年人的体验不佳等诸多问题的困扰。之后，“就地养老”的理念逐步兴起，社区居家养老在各国开始受到重视，并逐步成为主流养老模式。 日本是全世界人口老龄化程度最高的国家，养老服务业高度发展，但即便如此，也有96%的老年人是在自己熟悉的家庭中安养天年。从统计数据看，主要利用社区提供的养老服务辅助设施和机构满足养老服务需求的比例为1.08%，而在养老院等机构中生活的仅占2.92%。我国台湾地区人口老龄化程度高于大陆，养老服务业的发展水平也很高，但老年人居家养老的比例高达98.25%，社区养老占0.12%，机构养老占1.63%。居家养老在世界各地的养老体系中都是绝对的主体，中国也不例外。 以北京为例，2017年北京市60岁及以上老年人口约320万人，如果按照北京市重度失能老人占比5%推算，需要长期照护的老年人口总规模约为16.5万人。同期北京市共有497家规模不等的养老机构（包括国家开办的福利性质的农村敬老院、城镇养老院和市场化的养老机构），设计床位数为100242张，实际入住老人42494人，即空床率为57.6%；由于不少养老机构缺乏专业的护理人员，不具备对失能老人的照护服务能力，因而主要收住的是生活基本能够自理的老人。根据笔者对北京市养老机构服务质量大检查实地考察和了解的情况，这些实际使用的床位中，保守估计仅有1/3左右为护理型床位，即只收住了约1.4万失能老人。这意味着，北京91.5%的失能老人处于居家照料的状态。而在全国来看，失能老人的居家照护比例更是高达95%以上。 毫无疑问，居家养老将长期作为我国应对人口老龄化、满足绝大多数老年人养老需求的主战场。这一方面与我国有着数千年家庭养老、反哺式代际关系的传统文化有关，另一方面也受限于当前我国社会化养老服务机构发展不充分、服务能力和水平有限的客观现实，居家养老成为最经济、实惠和有效的养老模式，也是多数老年人偏好的养老模式。 家庭照料者是居家养老的主力军 在美国，80%以上的长期照料责任都是家庭成员承担的。从1997年起，美国家庭照料者联盟已经连续发布了四次美国家庭照料者基本状况调查报告，勾画出了他们的画像：2015年的调查数据显示，美国共有近4350万家庭照料者，其中3420万为50岁左右的中老年人，女性占60%，平均年龄在49岁左右。而在我国，据全国妇联和国家统计局最新一期中国妇女社会地位调查的数据显示，在有照料需求的老年人中，仅有4%左右的家庭雇过保姆，而98%左右的老人由其配偶及成年子女提供主要的照料，且女儿所承担的责任远多于儿子。这些照料老人的成年子女中有超过一半的人是工作和照料老人“双肩挑”。 家庭照料者的照料工作都是无酬的，且既有琐碎日常的饮食起居、卫生清洁、家务料理、照看陪伴，也有相对专业的老年常见慢性疾病管理、身体功能康复训练，还有心理抚慰、疏导、精神文化需求满足等，可以说是包罗万象，堪称全方位、多维度、复合型的支持。相对于市场或专业机构的照护提供者，家庭照料者在满足老年人需求方面具有无可取代的优势，但如果缺乏相应的支持，家庭照料者的压力得不到及时疏解，也会带来很多社会问题。 家庭照料者压力问题亟待关注 来自我国台湾地区的数据显示，家庭对老人提供照护的平均时间长达9.9年；中国妇女基金和中国婚姻家庭研究会2018年开展的一项全国性的家庭照料者压力状况调查的数据显示，超过一半的家庭照料者参与照料的时间都在三年及以上。 长时期地照料家人，会给家庭照料者带来巨大的身心压力。国内外关于照料者压力有很多研究，其中较为简洁的有三阶段进化之说：第一阶段是警告期，在本阶段本人或许尚未自觉，但身体已经有沉重无力、肩头僵硬、血压不稳定等异常表现，一点小事都能让其感到烦躁，而且变得健忘、失误不断；第二阶段是抗拒期，表现为虽然已经自觉压力沉重，但还不认为自己生病了，身心都对压力作出反弹，精神上出现情绪在两极之间摆荡的现象，时而极度亢奋、时而虚脱无力，身体上则有胃痛、心悸、血糖上升等症状；第三阶段为疲惫期，特征是身心同感疲惫不堪，失去专注力，做事提不起劲，睡眠障碍、食欲不振、胃溃疡等症状也纷纷出现，此时如果再置之不理，很可能恶化为抑郁症等精神疾病。如果这些压力得不到及时的疏解，不仅会使照料者自身的生活品质下降，甚至会导致虐待、遗弃老人及其他恶劣的社会问题。 正是基于对家庭照料者在居家养老中的独特贡献和面临的现实压力，世界卫生组织在2015年的《关于老龄化与健康的全球报告》中特别强调，在应对人口老龄化挑战的战略中，在考虑老年人的养老照护需求的同时，需要兼顾对照料提供者的支持。 对家庭照料者支持举措的探索 为切实缓解照料者的压力，帮助和支持他们更好地平衡照料家人与追求美好生活之间的矛盾冲突，国际社会进行了多方探索，在此仅选取美国、日本及我国的一些举措，窥豹一斑，帮助大家了解家庭照料者的支持体系和社会支持环境构建的有益举措。 美国：家庭照料者联盟 1977年，美国家庭照料者联盟成立，该联盟旨在通过政策宣导、知识传播、社会活动支持、学术研究等多维度的社会行动，为承担家庭照料责任的人提供其所需的各种支持资源，缓解其照料压力、提升其生活品质。该联盟通过在全美各地的社会组织和团队，为美国的家庭照料者提供包括喘息服务、护理技能培训、心理建设、同伴分享支持等服务，并在1997年、2004年、2009年和2015年对家庭照料者的现实状况进行全国性的抽样调查，在推动美国家庭照料者支持政策和法律出台方面发挥了重要的作用。 日本：“零介护离职”及平衡家庭与工作的支持政策 在日本，家庭照料者的总体规模约为540万人，其中290多万人是在业者，占总体的54%左右。家庭照料者的平均年龄也集中在50岁左右。日本平均每年有超过10万名“双肩挑”的员工因为不堪重负而被迫辞职，其中八成为女性。由于照料者不堪压力，出现了愈来愈多虐待老人甚至杀死老人的极端事件，经研究发现，这样的极端事件多发生在50岁左右子女照顾80岁左右父母的家庭之中，这也被称为“8050问题”。学者们将这一社会问题产生的原因归咎于“未将家庭照顾者支持性服务纳入介护保险”，换句话说，就是整个社会缺乏对承担家庭照料责任的社会成员的支持和关怀。 正是在这样的压力下，2016年日本政府提出了“零介护离职”的相关应对举措，同步推动三项改革：一是修改介护保险法，强化小区整合照顾，增列协助家庭照顾者相关服务，实施预防虐待老人措施；二是制定名为“新橘色计划”的失智症国家策略，增列促进家庭照顾者兼顾生活与工作的措施；三是推行“日本一亿人活跃计划”，打造家庭照顾者友善环境、提升照顾假的使用率、改善企业长工时问题、增加弹性工作、强化“小区整合照顾中心”家庭照顾者咨询与照顾安排机制。 日本法定的照顾假为93天，休假期间企业保留员工的工作岗位、不支付员工薪酬，由政府的介护保险为员工支付相应津贴。在新一轮的修订中，原来只能一次申请的照顾假改为可以分三次申请，休假期间薪资由原来的40%增至67%。与此同时，为了激励企业对员工的家庭照料责任提供支持，劳动部也制定了“友善家庭照顾员工标志”，对那些在这方面做得好的企业给予表彰和鼓励，形成支持员工平衡工作与家庭的良好社会氛围。 中国的政策探索进程：以独生子女护理假的推动为例 如前所述，居家养老是世界各国的趋势，同时也是最适合我国国情的主流养老模式。但正是由于我国有着悠久的家庭养老传统，使得我们在推进现代养老服务体系建设中最容易忽略对家庭照料者的支持。 经济社会快速发展、人口加速迁移流动、家庭结构日趋小型化、家庭养老功能削弱，这是不以个人意志为转移的社会发展趋势。正如全国老龄办副主任吴玉韶所言：“居家养老就是传统的家庭养老+现代的社区服务，其中家庭养老仍然是本质和基础。”而要巩固家庭养老的基础性地位，就必须巩固传统优势并实现家庭支持制度和政策的创新发展。 2016年7月，民政部和财政部联合启动了社区居家养老服务工作试点，每年在全国选出20多个在社区居家养老领域有所突破的地级市开展政策探路和工作试点，以应对急速发展的人口老龄化的挑战。不少试点地区已经关注到对家庭照料者的支持这个重要的政策创新和突破点，积极进行实践探索，喘息服务、家庭照料者护理补贴、能力提升培训等活动也在试点地区逐步试水、推进。 △ 一位老人在社区家庭公共服务中心测量血压 2016年以来，河南等八个省区纷纷推出本省的独生子女护理假制度，旨在破解独生子女家庭养老照护资源不足的难题，体现了国家对承担家庭照料责任的在职独生子女的社会支持，切合中共十九大提出的“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”的要求，这无疑是值得肯定和赞赏的。但目前各地护理假普遍缺乏相应的实施基础和配套措施，可能使得这个条款难以在现实中发挥实际功效，对此可以参考和借鉴日本在推行照顾假方面的经验。 目前各地的独生子女护理假成本都由企业独立承担。现阶段，第一代独生子女的父母刚刚步入老年，绝大多数人健康状况相对良好、照护需求较低，推行护理假对企业的运营不会造成太大的压力。但随着独生子女父母的年岁增长，特别是当主体人群步入80岁高龄后，护理假带来的企业用工成本将会激增，如果没有相应的支持和配套制度，这一政策的落实将受到很大挑战。
