有一名来自山东的患者胡阿姨，20多年前，一次严重的感染，使她的腿严重内翻变形，等到儿女长大成人，她几乎已经寸步难行，一般的止痛药也失去了作用。
四处求医后的结果，不是先撑着拐杖走路，就是吃强效止痛药，或者让她再坚持几年，做换关节手术。但这一手术风险较大，而且就算做完手术，也不能再下田干活，甚至连下蹲都有困难。
最终，胡阿姨来到了我的诊室。
仔细检查评估之后， 我明确地告诉她——不需要“换关节”，只需要通过一个微创的关节外截骨手术，就可以既把膝内翻矫正过来，又可以缓解疼痛，以后还能正常活动，甚至跑步。
胡阿姨在抱着试一试的决心后，没想到手术后第二天她就可以扶拐下地，术后3个月取下支架就能脱拐正常走路了，术后半年她还忍不住到田里干活了! 到上个月复查，手术已经3年了，胡阿姨高兴地说，她现在行走自如，在家又是忙农活，又是带孙子，不亦乐乎。
我为胡阿姨做了什么手术呢?
胫骨高位截骨术
搞骨科的人都知道，我们人类膝关节平时的内侧受力是大于外侧的。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻时，膝关节内侧的压力会进一步增加，磨损明显增大。据统计，内翻膝关节的骨关节炎的发生率是正常膝关节的四倍，而一旦发生骨关节炎，进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻，关节内侧应力越大，软骨磨损就越大，关节间隙就越窄，膝关节就会变得越内翻，这就形成了一个恶性循环，等发展到软骨磨没了，膝关节骨头磨骨头，患者就难以行走了。
而像胡阿姨这种患者，虽然内侧软骨磨损很严重，但膝关节外侧间室一直受力相对较小，软骨几乎是完好的。所以医生通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻，并让外侧关节多受力，而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环，让关节炎停止发展并逐渐恢复。
讲完了胡阿姨的故事，我们再来进入今天的中心话题——
骨关节炎阶梯治疗：换膝or保膝？
01全膝关节置换术
人工全膝关节置换术（TKA）将破坏了的关节面切掉，换上一层由金属、聚乙烯等材料制成的关节面，通过这种方法就不会出现骨头磨骨头的现象，关节疼痛的症状可以明显缓解，也就是老百姓所说的“换关节”。
一般而言，年龄在65岁以上，日常生活出现显著持续疼痛，X线片显示广泛而明显的骨性关节炎表现，尤其是膝关节的三个间室都存在明显退变，膝关节伸直或屈曲受限，伴有骨缺损的患者，比较适合TKA术式。多数患者都能在术后1~2天内下地活动和功能锻炼，术后1个月恢复日常运动。但仍有20%的患者对手术结果不满意，全膝关节置换手术切除了膝关节的交叉韧带和近乎全部软骨，由人工关节机械结构替代原有的生理结构。虽然大多数患者术后疼痛明显缓解，但膝关节精细运动和剧烈运动的很多能力丧失了，虽然对活动量不大，运动要求不高的老年人来说还挺满意，但对运动水平较高的年轻患者并非最佳选择，而且因为患者年轻，其寿命长于人工关节假体的使用寿命，因此还面临假体磨损和松动，需要接受翻修手术的风险增大。
02单髁置换术
膝关节单髁置换术（UKA）就是将病变的内侧或外侧间室的软骨置换掉，其面积约为整个膝关节软骨的三分之一左右，被老百姓形容为只换一半关节的手术，并且具有创伤小，风险低，减少住院日，保留正常的交叉韧带及关节软骨等优势。
近年来的研究显示，在正确掌握适应症和良好的手术操作基础上，膝关节单髁置换能够取得满意的结果，术后 20年随访时仍有九成患者功能良好，治疗效果满意。但也并不是所有骨关节炎的患者都可以用单髁置换术来解决困扰的，需要由专业医生根据患者的实际情况进行综合考量后决定。
通常情况下满足这些情况的患者才可能是膝关节单髁置换术的最佳适应人群：年龄大于55岁；膝关节的疼痛局限在一侧，站立或短距离行走即疼痛，通过保守治疗效果不好；X线片表现为内侧间室关节间隙狭窄（骨磨骨），外侧间室完好；仅存在关节内磨损，骨性畸形不重；交叉韧带功能完好，活动度接近正常；屈膝20°时内翻畸形可纠正；无炎性关节病。
03胫骨高位截骨术
这就是本文开头案例里胡阿姨选择的手术。通过胫骨高位截骨，矫正下肢力线，将力线从磨损的内侧间室转移到相对正常的外侧间室，延缓内侧间室的破坏，从而延长膝关节的使用寿命，推后或者避免行膝关节置换术。早期的截骨手术因为适应症选择不严格，手术技术比较粗糙，没有很牢靠的固定保证截骨的愈合而效果不如TKA手术，往往只做为一种姑息性的手术。而近年来发现只要严格把握适应症，结合精准外科手术技术和牢靠的截骨专用锁定钢板固定，手术不论是近期还是远期效果都可以和全膝关节置换术媲美，而运动水平的恢复更优于关节置换术，不少年轻患者术后甚至能够去长跑，打球。
通常小于65岁的患者（年龄没有下限，只要骨骺闭合即可），存在先天性胫骨干骺端内翻畸形合并内侧间室骨关节炎，外侧间室完好，外侧软骨和半月板功能正常，膝关节活动接近正常（屈膝角度大于90°，伸直受限小于20°），韧带要求相对不高（可以存在前或后交叉韧带缺陷），这样的患者可以优先选择HTO术式。
健康tips：膝关节术后专业的康复治疗很重要
提到膝关节置换手术，很多人还是会担心风险的发生。确实，任何外科手术都是有风险的，但随着现代医疗技术的发展和进步，通过手术医师与麻醉医师的默契配合，加上现代医疗器械的应用，各类术后并发症的发生率正在降低。患者应当正视手术风险，不必产生过度恐慌，更不要因此而放弃了治疗。
特别是在手术过后，在医生指导下进行康复锻炼尤其重要。在进行康复锻炼的同时，还需要注意这些事项：
1、适当的休息与运动，渐进性增加您的活动量，避免太劳累，运动后要有适量的休息，让关节在正常的姿势下尽量放松；
2、保持理想体重，以减轻膝关节的负担；
3、日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会；
4、膝关节手术后，尽量避免蹲马步；爬山；跑；提重物；走远路；
5、遵守医师给出的活动限制，直到下次复诊；
6、手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活；
7、术后每1-2年拍片一次，保留资料，以作复查对比之用。
总之，当决定接受手术治疗后，选择一家技术实力雄厚的医院，选择一位经验丰富的主刀医师无疑会为你带来更好的手术效果和术后康复体验。
